Akreditasi Rumah Sakit: Sistemik dan Sistematis, Bukan Parsial

Ada satu kebiasaan dalam memahami akreditasi rumah sakit yang menurut saya perlu semakin kita tinggalkan: membaca standar secara terkotak-kotak, bab demi bab.

Ketika Bab PAB (Pelayanan Anestesi dan Bedah) sedang dibahas, dianggap itu urusan Pokja PAB. Ketika masuk TKRS (Tata Kelola Rumah Sakit), giliran Pokja TKRS. Berikutnya PKPO (Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat), MFK (Manajemen Fasilitas dan Keselamatan), KPS (Kualifikasi dan Pendidikan Staf), PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien), dan seterusnya. Satu bab maju, dianggap selesai, sudah bebas. Kemudian berpindah ke bab berikutnya. Begitu seterusnya.

Cara pembagian seperti itu mungkin membantu dalam mengorganisasi persiapan. Tetapi rumah sakit sesungguhnya tidak bekerja seperti itu. Pasien juga tidak pernah mengalami rumah sakit dalam bentuk bab-bab akreditasi. Pasien datang melalui rawat jalan atau IGD (Instalasi Gawat Darurat), diperiksa, mendapat obat, menjalani pemeriksaan laboratorium atau radiologi, mungkin dirawat, mengalami perburukan, masuk ruang intensif, menjalani operasi, kemudian pulang atau dirujuk. Bagi pasien, semuanya adalah satu perjalanan.

Pada setiap titik perjalanan tersebut, banyak sistem bekerja secara bersamaan. Ada pelayanan klinis, komunikasi, penggunaan obat, keselamatan pasien, kompetensi staf, fasilitas, rekam medis, pencegahan infeksi, pengelolaan risiko, mutu, hingga tata kelola. Karena itu, akreditasi seharusnya tidak berhenti pada penilaian bab demi bab sebagai ruang yang berdiri sendiri. Yang dinilai adalah satu rumah sakit sebagai satu sistem.

Gagasan Lama yang Ternyata Masih Relevan

Pemikiran ini sebenarnya bukan baru muncul sekarang. Pada sekitar 2012–2013, ketika mulai lebih intensif terlibat dalam proses akreditasi rumah sakit, saya pernah mencoba menggambarkan standar akreditasi dalam bentuk lingkaran konsentris. Di tengah saya tempatkan patient safety. Di sekelilingnya terdapat kelompok standar yang semakin luas: hak pasien, komunikasi, sasaran keselamatan, pelayanan klinis, obat, fasilitas, SDM, mutu, informasi, infeksi, sampai tata kelola.

Gambar itu kemudian saya revisi lagi pada 2022 mengikuti perubahan nomenklatur dan pengelompokan standar. Nama bab berubah. Beberapa kelompok berpindah. Tetapi prinsip dasarnya tetap sama: keselamatan dan pelayanan pasien berada di tengah, sementara seluruh sistem rumah sakit mengelilingi dan menopangnya.

Waktu itu saya menyederhanakannya dengan metafora yang agak ringan: prinsip makan bubur panas. Bubur yang masih panas biasanya tidak langsung disendok dari tengah. Kita mulai dari tepinya, sedikit demi sedikit, lalu bergerak ke bagian dalam.

Dalam akreditasi, metafora ini bukan berarti keselamatan pasien baru dikerjakan paling akhir. Justru sebaliknya. Maksudnya adalah bahwa rumah sakit membangun kematangan sistem secara bertahap: mulai dari tata kelola, SDM, fasilitas, informasi, obat, risiko, mutu, kemudian seluruhnya harus bertemu pada pelayanan pasien. Yang penting, jangan sampai kita sibuk “memakan pinggirannya” lalu lupa bahwa semuanya berasal dari satu mangkuk yang sama.

Outcome Tidak Tumbuh di Ruang Hampa

Sekarang semakin kuat wacana agar akreditasi rumah sakit lebih menekankan outcome, keselamatan, pengalaman pasien, dan hasil klinis. Arah tersebut tentu patut didukung. Rumah sakit memang bukan dibangun untuk menghasilkan dokumen. Tujuan akhirnya adalah pelayanan yang aman, efektif, dan bermanfaat bagi pasien.

Namun penguatan outcome tidak berarti struktur dan proses menjadi tidak penting. Kerangka klasik Donabedian tentang structure – process – outcome tetap relevan. Outcome tidak muncul sendiri. Mortalitas, komplikasi, readmission, keberhasilan tindakan, fungsi, maupun kualitas hidup dibentuk oleh tenaga yang kompeten, alat yang berfungsi, obat yang tersedia, komunikasi yang benar, informasi yang dapat diakses, serta proses klinis dan manajemen yang berjalan baik.

Outcome menunjukkan apa yang terjadi; struktur dan proses membantu menjelaskan mengapa hal itu terjadi dan apa yang harus diperbaiki. Penguatan outcome lebih tepat dipandang sebagai kelanjutan maturasi sistem mutu, bukan penyangkalan terhadap fondasi yang sebelumnya sudah dibangun.

Pada tahap awal, rumah sakit memang perlu memastikan struktur dan sistem dasar tersedia. Berikutnya memastikan semuanya benar-benar dilaksanakan. Setelah itu dilakukan pengukuran, analisis, dan perbaikan. Semakin matang sistemnya, semakin kuat pula pertanyaan: apakah seluruh upaya tersebut benar-benar menghasilkan manfaat bagi pasien?

Dokumen Tetap Penting, tetapi Tidak cukup

Hal yang sama berlaku untuk dokumen. Rumah sakit tidak otomatis bermutu karena mempunyai banyak kebijakan, pedoman, SPO (Standar Prosedur Operasional), formulir, dan laporan. Masalah timbul bila dokumen hanya dibuat menjelang survei, tidak dipahami staf, tidak diterapkan, atau tidak pernah digunakan untuk memperbaiki pelayanan.

Tetapi solusinya bukan meninggalkan dokumentasi. Rumah sakit adalah organisasi kompleks yang bekerja 24 jam, melibatkan banyak profesi, unit, teknologi, dan pergantian petugas. Sistem seperti itu membutuhkan rujukan bersama, kejelasan kewenangan, konsistensi, traceability, audit, dan akuntabilitas.

Dokumen bukan mutu itu sendiri, tetapi mutu memerlukan jejak. Yang perlu ditinggalkan bukan dokumennya, melainkan budaya “pokoknya ada dokumen”. Semakin besar bobot outcome, semakin penting pula kualitas dokumentasi. Outcome sulit dipercaya jika kondisi awal pasien, intervensi, waktu pelayanan, dan hasilnya tidak tercatat dengan baik.

Maka perubahannya bukan dari dokumen menuju tanpa dokumen, tetapi dari document-centered menuju evidence-of-implementation. Dokumen menunjukkan sistem dirancang. Implementasi menunjukkan praktik. Data menunjukkan kinerja. Outcome menunjukkan dampak. Perbaikan menunjukkan bahwa organisasi mampu belajar.

Akreditasi Sebenarnya Sudah Bergerak ke Arah Itu

Sejak 2012 dulu, dan semakin kuat sejak 2022 lalu, sistem akreditasi yang berlaku sekarang pun secara normatif sudah tidak hanya menilai kertas. Instrumen survei membedakan bukti regulasi, dokumen pelaksanaan, observasi, wawancara, dan simulasi. Kita sebut Redowsko dengan membungkus di bagian akhir itu sebagai “komitmen, konsistensi dan…”

Pedoman survei juga menggunakan telusur lapangan, rekam medis, wawancara, serta simulasi di samping telaah dokumen. Artinya, pertanyaan tidak boleh berhenti pada: “Apakah SPO tersedia?” Tetapi harus dilanjutkan: “Apakah petugas memahaminya? Apakah dijalankan? Dan apakah hasilnya dipantau? Bila tidak efektif, apa yang diperbaiki?” Dokumen menunjukkan sistem dirancang; tracer menguji apakah sistem itu benar-benar bekerja.

Patient Journey: Melihat Rumah Sakit Sebagaimana Pasien Mengalaminya

Di sinilah pendekatan Patient Journey membantu. Pasien tidak mengenal pembagian bab. Ia hanya mengalami apakah pelayanan tersambung atau tidak. Ketika seorang pasien memburuk di bangsal, misalnya, pada saat yang sama bekerja berbagai unsur: kemampuan perawat mengenali perburukan, komunikasi dengan dokter, kesiapan tim emergensi, ketersediaan obat dan alat, dokumentasi rekam medis, keselamatan pasien, hingga keputusan pemindahan ke ICU (Intensive Care Unit). Tidak ada satu bab yang bekerja sendirian.

Maka setiap titik dalam perjalanan pasien adalah titik temu lintas standar. Pasien dalam pengertian ini dapat disebut sebagai “surveyor” yang sebenarnya. Bukan karena ia memberi skor, tetapi karena perjalanannya merupakan pembuktian paling nyata apakah sistem rumah sakit benar-benar bekerja ketika dibutuhkan.

Di balik Patient Journey ada Management Pathway

Tetapi Patient Journey tidak mungkin berjalan baik tanpa sistem yang menopangnya. Siapa memastikan tenaga tersedia dan kompeten? Siapa memastikan alat dipelihara? Dan siapa memastikan obat tersedia? Siapa menjaga sistem informasi? Siapa mengelola risiko? Atau siapa membaca indikator? Siapa mengambil keputusan ketika hasil memburuk? Itulah yang saya sebut Management Pathway.

Patient Journey memperlihatkan apa yang dialami pasien; Management Pathway menjelaskan siapa yang memastikan sistem di belakang perjalanan itu bekerja. Dalam perspektif akreditasi, TKRS banyak menelusuri siapa yang memastikan sistem bekerja, sedangkan bab-bab lain memperinci bagaimana sistem dan pelayanan tersebut harus berjalan. Di sinilah clinical governance bertemu corporate governance.

Operasi terlambat tidak selalu berarti masalah dokter. Bisa karena kamar operasi penuh, darah belum siap, alat bermasalah, tenaga kurang, sistem informasi terganggu, atau koordinasi tidak berjalan. Outcome klinis merupakan hasil dari keseluruhan sistem.

Pokja bukanlah arsitektur rumah sakit. Di sinilah saya melihat salah satu kekeliruan praktis yang sering terjadi. Pokja sebenarnya hanyalah cara membagi pekerjaan persiapan akreditasi. Pokja bukan cara rumah sakit bekerja.

Di kamar operasi, yang bekerja bukan hanya PAB (Pelayanan Anestesi dan Bedah). Pada saat yang sama bekerja SKP (Sasaran Keselamatan Pasien), PKPO (Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat), PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi), KPS (Kualifikasi dan Pendidikan Staf), MFK (Manajemen Fasilitas dan Keselamatan), MRMIK (Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan), PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien), TKRS (Tata Kelola Rumah Sakit), HPK (Hak Pasien dan Keluarga), KE (Keluarga dan Edukasi / Kualifikasi Etik), dan standar lain yang relevan.

Demikian pula di IGD, rawat inap, ICU, laboratorium, farmasi, dan area lainnya. Karena itu, jangan sampai pembagian pokja yang awalnya dimaksudkan memudahkan persiapan justru membuat kita kehilangan pandangan terhadap rumah sakit sebagai satu kesatuan. Standar boleh dibagi untuk dipelajari. Pelayanan tidak pernah terpecah seperti itu.

Outcome penting, tetapi jangan dibaca secara mentah Penguatan outcome juga memerlukan disiplin. Indikator tidak selalu berarti vonis. Indikator adalah alarm untuk membuka investigasi, bukan palu hakim untuk menutupnya. Jika outcome memburuk, urutannya seharusnya: signal → validation → analysis → clinical audit → improvement → remeasurement.

Perbandingan antar-rumah sakit juga memerlukan risk adjustment. Rumah sakit rujukan yang menerima pasien lebih berat tidak dapat dibandingkan mentah dengan rumah sakit yang menangani populasi berisiko lebih rendah. Risk adjustment adalah prasyarat fairness, bukan aksesori statistik.

Outcome juga tidak identik dengan “kesembuhan”. Pada penyakit kronis, degeneratif, rehabilitatif, gangguan jiwa, atau paliatif, keberhasilan dapat berupa kontrol penyakit, berkurangnya nyeri, peningkatan fungsi, kualitas hidup, atau tercapainya tujuan perawatan. Clinical outcome perlu dibaca bersama PROM dan PREM—apa yang dirasakan dan dialami pasien. Mutu belum lengkap bila kita hanya membaca angka klinis tanpa mendengar suara pasien.

Sistemik dan Sistematis

Pada akhirnya, inilah yang saya maksud dengan akreditasi yang sistemik dan sistematis. Sistemik, karena rumah sakit harus dibaca sebagai satu sistem utuh. Bab-bab standar saling berhubungan dan semuanya bertemu pada pelayanan pasien. Sistematis, karena penilaiannya mengikuti alur yang jelas: standar, implementasi, pengukuran, analisis, outcome, pembelajaran, dan perbaikan.

Prinsip “makan bubur panas” yang saya gambarkan sejak 2012–2013 dan diperbarui pada 2022 ternyata masih relevan: sistem dibangun bertahap, tetapi seluruh lapisannya tetap saling terhubung dan bermuara pada pasien.

Nama dan pengelompokan bab boleh berubah. Standar boleh berkembang. Instrumen dapat diperbarui. Tetapi prinsip dasarnya tetap: rumah sakit adalah satu sistem. Standar hanya membaginya agar lebih mudah dipelajari; dalam pelayanan nyata, semuanya harus kembali menyatu untuk pasien.

Karena itu, perubahan terbesar yang kita butuhkan bukan sekadar dari dokumen menuju outcome, tetapi dari survey preparation menuju continuous quality improvement. Pasien datang setiap hari, bukan hanya pada hari survei. Surveyor mungkin hanya berada di rumah sakit selama beberapa hari. Namun pasien akan terus menguji sistem setelah mereka pulang.

Maka tujuan akhirnya bukan agar masing-masing bab “selesai disurvei”, melainkan agar seluruh rumah sakit bekerja sebagai satu sistem yang aman, terkoordinasi, terukur, dan terus belajar. Akreditasi rumah sakit harus semakin sistemik dan sistematis, bukan parsial—karena yang dinilai bukan kumpulan bab, melainkan satu rumah sakit yang harus bekerja utuh untuk setiap pasien. Di situlah terbukti bahwa bukan sekadar lolos, tapi rumah sakit benar-benar lulus survei akreditasi.